文／馥芊中醫診所 院長 李嘉菱
50多歲女性，診斷氣喘已三十多年，期間曾罹患肺結核，併發肺纖維化之後遺症。肺功能檢查顯示為嚴重阻塞性肺病。就診中醫前曾因嚴重氣喘住院，出院後仍易呼吸喘促、短氣、痰多，甚至影響睡眠。咳嗽時易腰痛，痰色黃，時稠時稀，量多。其他症狀：腹脹，胃嘈雜，食慾差，食量小，不知飢，口乾、口澀、口淡，大便可，小便頻，夜尿1-2行。有胃食道逆流及高血壓病史。
就診中醫當天，聽咳聲為濕痰且痰量多。視察咽部色紅有潰瘍。下肢微水腫。舌診：舌色暗紅，苔膩少不均，邊尖少苔，微齒痕，胖大，有津，舌下絡脈怒張。脈診：弦稍滑彎軟澀硬化，短數，尺稍不足，寸不足，左較右無力。腹診：腹部溫暖，兩脅及心下陷軟，腹軟下垂，膚乾，胸腹有黑斑。
經過中醫治療，咳嗽、痰量、呼吸喘促皆緩，類固醇（methylpredinisolone 4mg/tab）由原本一天6顆（3# bid），到減量、停藥歷經一年多的療程。患者在診間很開心地說：「原本以為一輩子就只能這樣了，本來說一句話就很喘，沒想到現在聊天聊三個小時也不覺得疲累！」
中醫治療氣喘的概念
古代醫家對氣喘病因病機的認識，有陰陽失調說、主肺說、主腎說、主痰說、主瘀說、主火說、宿根說、七情說、遺傳說、氣虛說，綜合來說，也就是中醫調整免疫力的方法。
中醫從營衛功能、氣血陰陽平衡來調整免疫力，也就是調整體質。在營衛的調節中，肝（這裡指的是自律神經及某些內分泌功能，與西醫的肝臟不同）主氣的疏發，幫助脾氣散精上歸於肺。營衛的調節以調節肺、脾、腎、心、肝為主，氣血陰陽的虧虛也應適當矯正。
治咳喘需重視肺的「宣發」與「肅降」，但我們不應該一味地去宣降肺氣，當然如果是因為肺氣宣降不利導致的咳喘，宣降肺氣會有效果，但還要記住呼吸活動跟五臟的關係極為密切，有時還要考慮到其他各臟，如脾對氣機升降的樞紐作用，肝調節氣機的作用。
哮喘在發作期宜宣補並用（袪外感、補內虛），因發作並非單純外邪所致，必內有窠臼浮飲，發作時單純治肺往往效不理想，臨床辨證首先要辨別寒熱虛實，七分治肺，三分治脾腎。哮喘發作時以治肺和攻邪為主，對於哮喘病程短和症狀較輕者有效，至於病程長而症狀重者以及持續性哮喘者單純治肺則療效多不理想，故治療哮喘時應標本同治，宣肺、降逆、納氣並用。反覆發作性氣喘，肺氣耗散不斂，腎不納氣，單補其肺腎之虛，則緩不濟急，參入滌痰，斂氣之品，補、斂、滌結合。
中醫藥對支氣管哮喘Th1/Th2平衡調節的優勢，在於中醫藥多環節、多靶點、多途徑的調節機制可以有效解決Th1/Th2反應失衡，對支氣管哮喘有預防和治療作用。過去30年對於氣喘的治療有一系列的演進，從早期認為支氣管痙攣，到中期發炎反應，到近期呼吸道重塑及其他免疫因子的發現。
某些具有宣肺及通肺絡的中藥可以鬆弛氣管平滑肌、緩解支氣管痙攣；中醫對於發炎反應的治療並非都是使用清熱解毒，仍然需依照辨證治療發炎反應；中醫對於呼吸道重塑的概念就是瘀，至於瘀從何來，可能是因為發炎反應導致纖維化反應，或是氣血虧虛導致血液循環不良，或是在發作期有些微出血等；在調節免疫因子方面，中醫亦應用某些方藥在現代醫學的機轉研究，如可以降低IgE濃度，減少發炎介質的釋放，調節T細胞功能發揮抗過敏作用，作用於腎上腺皮質調節過敏反應等。
改善肺部血液循環，是慢性肺病減少痰量的重點
許多慢性咳嗽的患者，本身有器質病變，如慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張、氣喘等，此時需考慮肺部的血液循環問題，整體而言，在肺部有局部的缺血，至於是氣滯、血瘀、痰濕阻滯、氣虛或血虛造成的缺血，可進一步辨別。
肺需要＂通氣、血液灌注互相配合＂才能完成肺呼吸，唐容川＂血證論＂提到＂無血無以補陽＂，無血無法帶來溫度，引申其義，無血也無法將痰飲或組織滲透液排出，這種情況單是用宣肺或化痰的效果不佳，故肺血虛需使用當歸止咳逆上氣，或是肺血瘀需加活血化瘀通絡之品。有些病患吸到冷空氣就會咳嗽、呼吸喘促、胸悶，屬於肺寒、肺陽虛，使用溫肺或是溫潤之品可以保持肺部水蒸氣的溫度，另外＂無血無以補陽＂的概念也可應用於此。
類固醇的機轉
腎上腺皮質素，是人體正常情況分泌的荷爾蒙，可以幫助維持血壓及心臟血管功能，減緩發炎反應，對抗胰島素代謝葡萄糖的能力，並可調節蛋白質、醣類及脂肪的代謝。
腎上腺皮質所分泌的類固醇荷爾蒙，共有三類：糖化皮質類固醇、礦物皮質類固醇、雄性素。一般類固醇多是指糖化皮質類固醇。類固醇的作用，包括了抗發炎、控制鈉和水的平衡、脂肪和蛋白質的新陳代謝，下視丘-腦下垂體-腎上腺軸的抑制作用等。皮質類固醇主要由肝臟代謝。
另外當身體遇到緊急情況，這一類的壓力性荷爾蒙也會分泌，所以長期處在壓力大的情況下也容易損傷腎精，例如趕報告或是學生期末考，因為你的腎上腺素分泌增加，讓你可以度過危機，這是你的腎精還夠的時候，如果不足了，很有可能因為緊張而尿失禁，或是身體免疫崩盤，這一類型的患者常需肝腎同補、疏肝平肝，有相火則需清之。
中醫對類固醇的概念，在於補養與激勵不同
適當使用類固醇是臨床治療的利器，但是長久使用容易產生諸多副作用，中醫並非反對類固醇，而是扮演偕同的角色，改善類固醇的副作用並使之逐步減量。類固醇對體質的影響，從中醫證型來看，起初是陰虛陽亢（精神亢奮、發熱、面紅），繼而產生痰濕（月亮臉、水牛肩），最終導致陰陽兩虛（疲倦、怕冷）。
補養就是因為不足而滋養，激勵就是把它刺激出來使用。類固醇在中醫類似燃燒腎精的物質，更精確的說，是激勵你的腎精出來供身體使用，剛開始你的腎精足夠，所以使用之後效果很好，但是一旦你的腎精開始不夠，你就必須要加重類固醇的劑量，以抽取更多的腎精出來使用。
中醫補腎，例如著名的金水六君煎，其中熟地就是用來化痰，你會覺得很奇怪「為何補腎陰可以化痰？」腎是中醫水液代謝的臟腑之一，腎的不平衡導致水液代謝失常當然會生痰，而從西醫的角度就是補腎填精的方式來抗發炎。淋巴瘤使用類固醇治療，也是類似激勵腎精化痰的機轉。
依賴類固醇的疾病及副作用
依賴類固醇的患者疾病分布極廣，如呼吸系統疾病、皮膚疾病、過敏、風濕免疫科疾病、血液疾病、癌症等，常見因為肥胖、高血糖、骨質疏鬆、水腫、痤瘡等尋求中醫診治。
常見皮質類固醇的副作用，有皮膚變薄、微血管擴張；骨質疏鬆；胃或十二指腸潰瘍；多毛症；粉刺；性功能障礙；電解質不平衡（鈉滯留）、水腫；肌肉病變；青光眼、白內障；次發性無月經；高血糖；高血脂；月亮臉、水牛肩、青蛙肚。
臨床上常見有些患者因為類固醇的副作用導致肥胖、高血糖前來就診，有些患者則是因為類固醇的劑量加重感到害怕而前來就診。有些癌症患者吃增進食慾的藥物或食品，食慾短暫獲得改善，久之卻更加虛弱，因為你的腎精被燒光了，再加上某些化療藥物也會損傷腎精，然後腳沒力了，血球也開始低下。同樣的道理，這也就是為什麼急救患者打bosmin（epinephrine），有些救得回來，有些救不回來，端看你的腎精夠不夠。
填補腎精可逆轉類固醇
回到本篇的病例，這一類型的氣喘患者，又稱為「類固醇依賴型氣喘」，在中醫治療除了上述的治法，「填補腎精」是逆轉類固醇使用的最重要治則，持續調理甚至可以停用類固醇，然而腎精虧損經常是脾氣也虛，所以填補腎精的同時須注意消化功能。
中醫在逆轉類固醇的療程中，患者應注意勿自行停藥、調藥，臨床上有患者因為心急而急速將類固醇減量，導致症狀或檢驗數據加重，應採漸進式減少劑量，治療期則依個人體質而異，年紀愈大、使用類固醇愈久、或使用類固醇劑量愈大，治療期則隨之增長。
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