醫舞定情的部落格

文／馥芊中醫診所 院長 李嘉菱

一名女性家庭主婦，主訴便秘多年，吃遍各醫院的軟便劑還是無法解便，每天需灌腸才可解便。這位女性患者認為便秘就是火氣大，又聽隔壁鄰居說便秘可以吃益生菌，所以已經服用益生菌、酵素、綠豆數月還是無效，肚子脹得很不舒服。

另一名男性上班族，主訴便秘多年，需服藥才能解便，甚至需要灌腸，後來因灌腸效果愈來愈差而來中醫門診治療。

我在門診遇到各式各樣便秘的患者不勝枚舉，在調理體質及改變不良習慣後一段時間（依個人體質而異），多可以不依賴藥物而順暢排便。 

便秘是幾乎每個人一輩子都可能會碰到的問題，現代人常因久坐、缺乏運動、不良飲食習慣，導致氣機運行不暢，腸道蠕動不佳，又想方便了事，或被廣告制約，多喝水、喝牛奶（可能有乳糖不耐症）、喝優酪乳、吃益生菌真的能解決便秘嗎？

其實市售許多針對便秘的保健食品不見得適合每個人，有的人剛開始吃有效，後來效果不彰，甚至加重劑量也是無效，小心這些保健食品已經影響你的體質了。

中醫在治療便秘方面，主要是調理體質以恢復腸道自身的蠕動力，想要保持腸道順暢，運動、好心情、飲食均衡亦是重要環節。

便秘的定義

無法用一個簡單的定義來形容便秘。

大部分的病人有一個或多個症狀，如：硬便、排便次數少（一星期少於三次）、需要特別用力才能解便、有排不乾淨的感覺、花在廁所的時間很長或是無法排便來診斷為便秘。

這裡要特別注意的是，如果大便質地柔軟，但一星期少於三次、或無力解便、或排不乾淨，仍診斷為便秘。 

便秘常見原因 

在一個超過1000個慢性便秘的病人的研究顯示，運送正常型便秘為最多（佔所有病人中的59%），其次是排便疾病（佔25%），緩慢運送型便秘（佔13%），合併有排便疾病及緩慢運送型便秘（佔3%）。 

1.正常運送型便秘 

這是臨床上最常見的一類，又稱為功能性的便秘。這一類的病人糞便經過大腸的速率是正常的，而且排便的頻率也正常，但病人認為自己便秘，其便秘的感覺可能是排便的感覺異常或是有硬便，也可能會出現脹氣、腹部疼痛或不舒服的感覺。 

這一類的病人可能因心理壓力增加，或直腸的忍受度增加，使便意感減少或二者皆有。一般便秘症狀對於單用膳食纖維或滲透性緩瀉劑有效。對這些治療缺乏反應的病人可能會是排便或傳送的困擾需要進一步的治療。 

2.排便疾病

排便疾病通常是由於骨盆腔或肛門括約肌功能異常所引起。其他用於描述排便疾病的名詞包括：括約肌放鬆不能，骨盆底盤肌肉失調，骨盆底盤肌肉異常收縮，阻塞性便秘，功能性的直腸乙狀結腸阻塞，骨盆底盤痙攣症狀，以及兒童會有功能性的糞便滯留。 

兒童功能性的糞便滯留可能會造成續發性大便失禁，是起因於阻塞糞便周圍的水便漏出，而導致開始被誤診為腹瀉。 

因糞便太大或硬便、肛門裂開或是痔瘡，產生過度為避免疼痛，因而拖長排便時間，也可能造成排便疾病。 

少數排便疾病則有結構上的異常如：腸套疊、直腸膨出、阻塞性乙狀結腸膨出、肛門周圍過度下垂。 

這些病人有些有性濫交或物質濫用史。 

造成直腸排空功能不良可能起因於排便期間無力調整腹部、直腸肛門和骨盆底盤肌肉。 

3.緩慢通過型便秘 

緩慢通過型便秘常發生在不常排便（一星期一次或更少）的年輕女性，一般發生於青春期。常見症狀是不常有便意、腹脹、腹部疼痛或不舒服的症狀。 

緩慢通過型便秘的病人其腸道通過時間會有些許延遲，飲食、和文化因素會造成此症狀。其大腸近端的排空時間會延長，且飯後由大腸內容物引起的蠕動不足。高纖飲食可增加糞便量，減少大腸通過時間而解除便秘。

便秘的病理生理學 

當食物殘渣到達大腸時呈粥狀，大腸的功能為將其中的水分吸收，形成固體型態的大便，並經由協調性的平滑肌收縮將大便往直腸肛門的方向推送。 

大便在大腸內待的時間越久，水分被吸收愈多，大便會變的愈硬。當成形的大便到達直腸將它撐開來，人體會有想解大便的感覺(稱為排便反射)，此時他可以馬上排便，也可抑制此感覺等以後在適當的時間、地點才排便。 

排便的動作需有腹部肌肉收縮以增加腹腔內壓力，同時外括約肌與恥骨直腸肌則要鬆弛，大便才能順利排出。當大便中水分變少、腸道分泌物減少、大便在大腸內移動變慢、或排便動作受到干擾都可能引起便秘。

大便黏可袪濕、調整水液代謝的臟腑 

常見患者說解便需費力，費力的原因很多，可能是氣虛（腸蠕動無力）、大便乾硬、大便黏。大便黏或有黏液（沖一次馬桶沖不乾淨），屬於痰濕或濕熱的體質，或腸道發炎、感染。單純黏液便黏液透明、稍粘稠，膿性粘液則呈黃白色不透明，見於各類腸炎、細菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性血吸蟲病。 

痰濕或濕熱從哪裡來？可能是飲食，如喜甜食、零食、性味偏冷、溫度偏冷、辛辣厚味之品。或體質有濕、濕鬱化熱，或體質有熱、煉液成痰，或外在環境、如久處濕地。治療給予清除病理產物的藥物，腸道發炎或感染需適時加清熱解毒藥，也一併調理與水液代謝有關的臟腑。

大便乾硬可增液、潤腸或讓水分重分布 

大便乾硬，第一直覺通常是缺水，除了適量喝水（請注意我說的是適量，而不是多喝水）以外，可以加入養陰或是潤腸的藥物，增水行舟如玄參、麥冬、生地等滋補陰血的藥物，潤腸藥物如種子類（松子、柏子仁、桃仁、杏仁、郁李仁、火麻仁、胡麻仁、決明子、桑葚、栝樓仁、栝樓實、枳實）、當歸、何首烏、肉蓯蓉等。 

然而有一部分的大便乾硬反而是需要讓水分重分布。我常常會舉口乾的例子，喝水仍然口乾的原因之一是氣化出了問題，好比一攤水在你的身旁，你會覺得空氣中還是乾燥，但是當水變成水蒸氣散佈在空氣中，接觸到人體才會覺濕度足夠，這個氣化的概念也是讓水分重分布，同樣的道理，水積在腸間質沒辦法進入腸腔內去潤滑大便，大便當然會乾硬。 

水分重分布還牽涉到布津（津液的輸布）的概念，主要依靠脾、肺、腎、肝、心和三焦等臟腑而完成。脾將胃腸而來的津液上輸於肺，肺通過宣發肅降功能，經三焦通道，使津液外達皮毛，內灌臟腑，輸布全身。（詳細內容請參看中醫的津液概念一文） 

血管硬化伴隨水飲疾病的患者需加入活血通絡之品，例如蒲黃、五靈脂、地龍、水蛭等，這一類患者的水飲問題單純治水無法改善，因為血管硬化導致血容積固定，除非治療血管硬化，血管變得較有彈性才能減少血容積，體內自然比較不會積水。 

此外，若嚴重的大便乾硬，可以加入＂鹹能軟堅之品＂，例如芒硝，芒硝性味鹹、苦、寒，歸胃、大腸經，其性降泄，有較強的瀉熱通便，潤下軟堅，蕩滌胃腸作用。芒硝的主成分是硫酸鈉，為鹽類瀉藥，不易被腸壁吸收，存留腸內成為高滲溶液，阻止腸內水分吸收，使糞便體積增大，引起機械刺激，促進腸蠕動而排便。

脾虛可以便秘也可以腹瀉 

常有患者會問：「我超過三天才解便，但是大出來都是軟的，有時候更多天才解會前面硬、後面軟，便秘不是都是硬的嗎？」

大便硬通常是便秘，大便軟不一定沒有便秘，便秘的診斷是看定義，大便軟如果超過三天或是排便不順暢就是便秘。

大便軟如果沒有特別黏、特別臭，則屬於中醫的『脾虛』，大便前硬後軟也屬於『脾虛』，因為腸道蠕動無力，大腸吸收過多水分而前段變得乾硬，所以有時候即使解的是硬便，但是後段的軟便沒有解出來，也不能說沒有『脾虛』。

如果是因為脾虛導致的便秘，可給予健脾以促進腸道蠕動力，再加上潤腸藥物緩解硬便。

益氣升提可治療便秘也可以治療腹瀉 

曾有一老年女性來門診，主訴便秘多年，初見她駝背得厲害，頭無法抬高於診間的桌面，那時我以為她這駝背可能是脊椎已經變形了，作了腹診，腹部脹軟下垂無力，脈也非常無力，給予補中益氣湯為主方，一週後便秘改善，而頭可以稍微抬高於桌面，在連續治療將近半年，竟然駝背也改善了，她可以挺直上半身地與我對談，不論是腸胃蠕動力或是挺直身體，都是中醫脾主肌的概念應用。 

另有一位老年女性來門診，主訴腹瀉多年，作了腹診，腹部也是脹軟無力，給予補中益氣湯為主方，一週後腹瀉改善，也是持續治療數月。 

補中益氣湯是益氣升提的方劑，不論是便秘或腹瀉，只要合乎氣虛下陷的證型即可使用；若是只有氣虛而無下陷（腹軟蠕動無力但無下垂）則應單純用補氣的藥物來恢復腸胃蠕動力，升提的藥物可短暫使用（胃腸長期蠕動慢，無升無以降）或不用，無下陷若久用升提的藥物可能導致氣機不降而加重便秘。 

中氣下陷或氣虛導致的氣滯型脹氣、便秘，應益氣升提或補氣，依照氣虛的程度，輕度氣虛-理氣藥不可過強過多，中度氣虛-不須加理氣藥，重度氣虛-加收斂之品。這樣說有些籠統，臨床上遇到腹脹軟有鼓音，但脈鼓不起來，多是因為氣太虛無法撐出脈型，此時補氣就可以，補氣效果不好就再加上收斂之品；腹脹軟有鼓音，但脈鼓得起來，表示氣還足，可以加上些許理氣藥。 

若是氣虛下陷（腹軟蠕動無力伴隨下垂，常見如胃下垂、子宮下垂，甚至也有氣虛下陷型的痔瘡）還需注意病理產物（痰、濕、水飲、血瘀、食積、宿便）是否清除。胃腸好比具有彈性的氣球，原本沒有積水（病理產物）時不會下垂，一旦積水（病理產物）而下垂，單純益氣升提而不清除病理產物仍無法解決下垂的問題，我常常會和跟診的學生說：「讓胃腸揹很重的東西當然會下垂，又不是在做重力訓練。」若病理產物堆積則應該一併清除，才能恢復胃腸原本的彈性及蠕動功能。

利水可治療腹瀉也可以治療便秘

延伸前面提到的病理產物，多數民眾都被洗腦（很抱歉我必須用這麼嚴重的措詞）成「多喝水可以緩解便秘」，於是拼命喝水，結果還是便秘。（可參閱另外一篇文章：中醫談水中毒~對水的消化不良。在有規則運動之下，人體一天所需的水量大約為：最低限量=每人每公斤30毫升，最高限量=每人每公斤60毫升。） 

飲水不足、大便中水分變少固然會導致便秘，飲水過量、大便中水分難道真的會充足嗎？你以為腸道像水管一樣沒有通透性，水流過去就會把髒東西沖刷乾淨嗎？從便秘的病理生理學可知，大腸是會吸收水分的，長期水分攝取過多，腸子也會跟著吸收過多水分（積在細胞間質），腸子揹很重的水當然會蠕動無力， 大便在大腸內待的時間越久，水分被吸收愈多，大便會變得愈硬。這時反而要使用利水，讓腸內外的水達到多次、適量、平衡（之所以說多次，端看積水程度而定），水分重分布，腸道蠕動力自然恢復。此外，水分過多，體質也會變冷，也要考慮陽虛型便秘。 

利水法為腹瀉的治法之一，用於大便軟而不黏臭的情形，利小便以實大便。利水法亦可用於水飲型便秘，不論大便是乾硬或是軟散。有人會擔心地說：「大便都硬了，利水後不會更硬嗎？」的確有這可能性，但是如果不利水，無法把腸間質的水排出，蠕動緩慢和吸收過多水分成一惡性循環，所以還是要利水，如果大便乾硬的水飲型便秘，可再加上潤腸的藥物或是多吃一些富含膠質、具有滋潤性的食物。 

脾陰虛水飲型便秘及腹瀉 

臨床上還有一種脾陰虛水飲型便秘，此類病患的脈象是水飲，舌象是陰虛（或脈象顯示陰血濃度不足），若沒有發現有脾陰虛而誤治，使用補胃陰的藥物可能導致腹瀉（沒有使用補脾陰的藥），因為滋胃陰的藥性味太過寒涼，這不是有療效，而是副作用，所以不能用增液湯，反而可以用參苓白朮散（補脾陰的同時若兼有水濕内停之症，可用參苓白朮散滋陰健脾利濕）。參苓白朮散治療脾虛型腹瀉是理所當然，但是治療脾陰虛水飲型便秘也是可行，重點在於水積滯在哪裡，且水飲是因為脾陰虛無法運化水濕導致的，所以一旦遇到了不要害怕用滲濕藥物。 

脾陰虛大便可能偏乾，所以還要再加一些種子類潤腸藥；黏的話通常是濕，和水飲不同。脾陰虛可能大便乾結或不爽，也可能腹瀉，重點在於水的運化及分布位置。但是如前段所述，實際上還是有單純水飲型便秘而不是脾陰虛的便秘，單純水飲型的便秘而不是脾陰虛的便秘用利水法會有效。 

至於如何判斷有無脾陰虛呢？單純脾陰虛不知飢（痰濕水飲阻礙胃陽也可能不知飢），不可滋胃陰。若知飢則表示胃陽仍相對胃陰多，但是脾陰虛夾胃陰虛仍可以知飢，有沒有夾脾陰虛要看肌肉＂質＂的流失量（肌肉＂力＂量偏脾氣）。 

有無脾陰虛也可以從病程來看，很多老年患者或是癌症（尤其是消化系統癌症）的便秘很容易有此狀況，而且很多脾的運化（食後容易腹脹）不好，加上肌肉消瘦或惡病質。 

順帶一提，滋陰的藥種類很多，性味亦不同，有些人擔心滋陰藥會礙脾運，會礙脾運的藥物多偏於寒性，有些人擔心滋陰藥會滋膩礙胃，會礙胃的藥物多偏於滋腎陰或膠類藥物（如熟地、阿膠、龜板膠、鹿角膠等），也就是說，滋陰不礙脾運不等同於滋陰不滋膩礙胃，端看你如何選擇滋陰藥。

肺系疾病應特別注意是否有便秘 

肺系疾病（包括鼻子、咽喉、肺部、皮膚等）應注意是否有便秘的問題，這是運用中醫「肺與大腸相表裡」的概念。 

例如農曆新年前，常見慢性阻塞性肺病合併急性發作的患者住院，以前常會以為患者打掃家中，灰塵飄散導致急性發作，後來發現部分患者其實是因為過年前開始飲食比較豐盛，而伴隨便秘或食積，住院時服了軟便劑，又因為住院沒辦法吃太好，便秘及食積改善後，咳、喘、痰的情形亦獲得改善。 

鼻過敏或是皮膚疾病也可以如此應用，因為便秘或腸道毒素累積，而導致肺系疾病，中醫不是「頭痛醫頭、腳痛醫腳」，要找出原因才能改善症狀。

大便量少應從食物補充膳食纖維 

常見患者說其排便量少，排便量少的原因很多，可能是飲食攝取少、或是纖維質攝取少。還有一部分患者說吃進去的和排出來的不成比例，倒底成不成比例如何評估呢？這還是依照大原則，排便次數從一天三次到三天一次、成形順暢、沒有伴隨不舒服，就是很好的排便。當然也有遇過一個星期不排便或是懷孕中一個月未排便沒有不舒服的患者，雖然沒有不舒服，但是排便頻率已經不正常了。 

解決大便量少不是只有瀉法，更應該從食物中補充膳食纖維。根據美國2002 Dietary Reference Intakes的定義：膳食纖維（Dietary fiber）是指含有不能由人體消化酶消化的碳水化合物和木質素的植物。機能纖維（Functional fiber）包含不能由人體消化酶消化的碳水化合物，但有促進人體生理機能的功效。 

市售一些含有膳食纖維成份、幫助排便的保健食品，如燕麥、洋車前子、奇亞籽（鼠尾草的種子）等，他們屬於水溶性纖維，吸水後膨脹造成『假像的大便量增加』，雖然有增加飽足感、促進腸胃蠕動及代謝的優點，吃太多還是會造成腹脹（尤其是腸蠕動無力者），嚴重還會引發腸阻塞，這一類含糖調味的保健食品吃多了一樣會造成肥胖。所以，不要因為飲食或纖維攝取少卻要求大便量多，多補充種類不同的蔬菜水果，適當攝取纖維，就能增加大便的量。

恢復腸道蠕動力是治癒便秘的關鍵 

便秘的治療方向應該是體質調理加上緩解便秘當下造成的不適感，例如腹脹、痔瘡等，絕對不是為了減重，之後刺激腸道蠕動的藥物應逐漸減量（是的，包括常見的理氣藥及許多人認識的大黃），接下來減少服藥頻率（或劑量），停藥後觀察排便狀況，可以順暢的自解才是治癒。 

有時候我還會開玩笑地和跟診學生說：「有的患者來看中醫就是希望可以戒除西藥，你還是開一些刺激腸道蠕動的藥物才能解，這樣和西藥有甚麼不一樣？這些刺激腸道蠕動的藥物如果沒有適當搭配調整體質的藥物，甚至有可能愈開劑量愈重，不吃你的藥不會排便，吃了你的藥就可以排便，你對這樣的療效滿意嗎？難道中藥幫助排便的藥就比較溫和、不會有副作用？服中藥一陣子後，沒有辦法減少刺激腸道藥物的劑量就是方向錯誤！」 

當然腹部曾經接受過手術，容易腸沾黏，可能比較需要依賴排便藥物，但是這一部分也可以經由活血藥物改善腸沾黏的狀況。除了某些重大疾病，如癌症或肝病患者，需使用這些刺激腸胃蠕動或理氣的藥物，以幫助毒素的清除，平常在便秘的治療應該是緩便秘之急，不應該長久使用。

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