文/中醫科 主治醫師 李嘉菱

病史

—       82歲男性,於2011/06底發現持續臍周腹脹、食慾減低、腹瀉至他院就診,後因敗血性休克收住院治療。2011/7/10始,患者意識轉不清、腹脹惡化,遂於2011/7/14轉至本院。到院時,表現為意識時不清醒、臍周腹脹、血便、呼吸痰音、雙下肢水腫,2011/7/19確診為偽膜性結腸炎﹙pseudomembranous colitis﹚,使用Metronidazole抗生素﹚、FurosemideSPIRonoLactone利尿劑﹚、補充白蛋白治療。

—       經上述處置後,患者腹脹稍緩,血便亦停止,但仍食慾低下、噁心、呼吸痰音、雙下肢水腫,於2011/7/26病情轉變,陸續出現尿量減、腹脹加重、呼吸喘促、咳血、意識不清、發燒、收縮壓下降,診斷為呼吸衰竭合併敗血症, 疑似吸入性肺炎,緊急給予氣管內管並使用呼吸器,給予TazocinFenoterolCOMBIVENTACETYLCYSTEINE ,配合腹部引流緩解症狀,因腹脹和呼吸喘促會診中醫內科。    

 

會診時,患者狀況

—       意識清醒,面色蒼白,神倦無力,體瘦腹脹,雙上肢(手掌甚)和雙下肢水腫(右足>左足),皮膚乾燥脫屑。少氣懶言,語音低微(氣音)斷續,易感頭暈,食欲低下。

—       4日持續腹脹症狀加重,臍周尤甚,矢氣則腹脹減,伴隨噁心感,同時T-colon皮膚處可見毛囊炎,腹叩診鼓音,兩脅脹,觸之緊繃,多處壓痛(臍周和下腹尤甚)

—       2日覺持續胸悶、喘(BS: coarse + wheezing)欲發加重,多說話喘甚,少咳,咳即出黃濃稠痰,今日痰夾血絲。

—       住院後易覺口乾欲飲,飲少解渴。大便13-5行,黃糊或稀水狀,不臭。近2日自覺小便量減。

—       舌紅胖齒痕,苔白稍偏厚,少津。

—       脈右弦()細軟,左浮滑軟,尺內浮。

 

中醫辨證論治

辨整體

n     氣虛:

n     神倦無力,語音低微(氣音)斷續,少氣懶言,右脈弦()細軟

n     斂表示氣不足,需用收縮脈管的方式來維持血壓。

n     血虛:

n     面色蒼白(四白一黃)

n     Hb

n     脈細(可以是陰虛或是血虛)

 

辨腹瀉

n     腹瀉病應以脾為主臟濕為主因,再結合到大小腸和風寒熱虛等其他內臟和發病因素

n     vs急:

n     急性泄瀉發病急驟,病程較短,常以濕盛為主;

n     慢性泄瀉發病緩慢,病程較長,常以脾虛為主,或病久及腎,脾腎同病

n     vs重:

n     一般泄瀉,若脾胃不敗,飲食如常,多屬輕證,預後良好;

n     若泄瀉不能食,形體消瘦,泄瀉無度,或久泄滑脫不禁,嚴重可導致亡陰或亡陽之變

n     vs實:

n     凡病勢急驟,脘腹脹滿,腹痛拒按,瀉後痛減,小便不利者,多屬實證;

n     凡病程較長,腹痛不甚,腹痛喜按,小便利,不渴,多屬虛證。

n     vs熱:

n     糞質清稀如水,腹痛喜溫,怕冷,完穀不化,手足欠溫,多屬寒證;

n     糞便黃褐,味臭較重,肛門灼熱,瀉下急迫,小便短赤,口渴喜冷飲,多屬熱證。

n     兼夾:

n     瀉而兼有惡寒自汗,發熱頭痛,脈浮者,為挾風;

n     泄瀉發生在炎夏酷暑季節,症見身熱煩渴,頭重自汗,脈濡數,為挾暑;

n     泄瀉而兼脘腹痞悶,噯腐吞酸,為兼傷食

n     原因:

n     感受外邪

n     飲食所傷

n     情志失調

n     脾胃虛弱

n     腎陽虛衰

 

辨腸毒

n     為何會產生偽膜性結腸炎?

n     與腸道益生菌受破壞有關。

n     益生菌可以穩定腸道菌相,去除腸內病菌;產生抗菌物質,增強宿主免疫力;與致病菌競爭,在腸道上皮細胞附著及形成屏蔽;維持腸道表面保護層完整;改善抗生素造成之腸道益菌減少。

n     患者腸道益生菌為何受破壞?

n     可能因為敗血性休克使用抗生素導致

n     腸癰或腸毒,腹膜發炎

n     橫結腸皮膚處可見毛囊炎,脈尺內浮

 

辨腹脹

n     氣虛氣滯:

n     腹部叩診鼓音,矢氣出則腹脹減,久臥床腸蠕動減緩,ileusà氣滯。

n     就整體表現應是氣虛導致氣滯,但腹脹緊繃感表示局部氣滯à氣虛。

n     土壅木鬱:

n     肝主疏泄,促進脾胃消化,消化不佳長久可導致肝氣鬱滯,而互為惡性循環,肝無法助脾運化食物,食物無法正常消化吸收,發酵而進一步產生脹氣。

n     毒瘀:

n     脹氣也常會呈現多處壓痛,但無反彈痛﹙rebounding pain﹚,表示無腹膜炎,但有某個程度的腹膜發炎。

 

辨便血及痰夾血絲

—       從血證而論

        à氣不攝血,脾不統血。

        à任何形式的熱,患者之便血與腸毒有關,痰夾血絲與痰熱壅肺有關。

        à任何造成瘀的原因,患者可因離經之血加重。

 

辨食慾不振

—       X虛,胃Xà開胃,醒脾

—       食積à消導

—       補火

—       養肝疏肝

—       袪邪

—       氣滯,痰濕水飲阻滯,瘀

 

辨水腫

n     與水液代謝路徑有關,肺脾腎肝三焦

n     à喘,痰;脾à消化,脹氣,大便軟;腎à小便減少;肝à兩脅脹皆有問題。

n     白蛋白低下。

n     因休克給予過多輸液。

n     從水腫加上皮膚乾燥脫屑,應為脫水性水腫,即水液不能正常分布。從患者住院後易覺口乾欲飲,飲少解渴亦可得知。

n     雙下肢水腫(右足>左足),應考慮注射針的位置,或是血液循環問題(血瘀或缺血,血不利則為水)

 

辨喘

n     痰,血色素不足,敗血症

n     多說話喘甚à心肺氣虛

n     少咳:可因無力作咳

n     腎不納氣:呼多吸少,動則喘促

n     黃濃稠痰,痰夾血絲à痰熱,肺絡損傷。

 

診斷

西醫

中醫

病名

偽膜性結腸炎

腸風臟毒,腸澼下血

 

呼吸衰竭

喘症

 

水腫

水腫

 

腹瀉

腹瀉

 

腹脹

腹脹

 

證型總結

n     脾氣陰虛:患者平素大便正常,會診當時大便13-5行,黃糊或稀水狀,不臭,此次因長期腹瀉,精微物質無法吸收,再加上脾虛(與腹瀉成為惡性循環),無法正常運化水穀。

n     運化水液失常à水腫。

n     運化食物失常,食物無法正常消化吸收,亦可發酵產氣à脹氣。

n     脾主四肢,脾主肌肉,而表現體瘦。

n     是否有脾陽虛?à可能有,但患者並不怕冷

n     氣虛氣滯,土壅木鬱 (:水穀氣)

n     痰熱壅肺,損傷肺絡

n     瘀毒結於腸腑,損傷腸絡

n     氣血兩虛,心肺脾腎氣皆虛,腎不納氣

 

治則

—       某些中藥具有益生素功效,在用藥上仍依患者體質作不同選擇。

—       中藥都是從腸胃道吸收,需要消化好,才能更進一步滋補陰血。當然,消化吸收好,自然也能生血。

—       健脾(氣陰)滲濕,破氣降逆,托裡消毒,涼血止血。

 

會診首次處方( 2011/07/27 )

—       生薑2錢,薑半夏3錢,炙甘草1.5錢,太子參1錢,山藥3錢,薏苡仁5錢,馬齒莧3錢,栝蔞實3錢,仙鶴草1錢,檳榔1錢,厚朴3

 

住院病程進展及藥物加減

—       脹氣漸消,逐漸加重健脾之品,如茯苓、炒白朮、黨參,改檳榔(破氣)為大腹皮(行氣)

—       下肢水腫(右足>左足)考慮瘀血,加川牛膝活血以利水

—       營養不良導致水腫,加山藥及車前子

—       短脈明顯,心氣不足,加西洋參

—       拔管後咽痛,加射干

—       脹氣緩解較多,腹脹軟鼓音,兩脅脹,加入四逆散及半夏瀉心湯化裁

—       消化功能進步,加入養血藥:紅棗及當歸

—       腹部有下墜感,加黃耆及升麻

—       加牡丹皮及桃仁,活血涼血,取大黃牡丹皮湯治療腸癰之意

—       久瀉傷陰,口渴欲飲冷,舌苔少,加知母及石斛

—       鼻流黃涕,加栝蔞實及辛夷

—       食量漸增,加入炒麥芽

 

門診病程進展及藥物加減

門診( 100/08/24 )

—       pseudomembranous colitis 大便日2-3行,細長,褐色微黑,風(伴隨矢氣)多。鼻胃管灌食,嘗試口進食。消化不良。喘-,下肢膚乾無水腫。夜尿3-4行,眠差。口乾欲飲冷。橫結腸皮膚紅疹無新增。

—       舌微紅,根膩,餘少苔,微齒痕,少津

—       脈弦澀,關稍鼓,右寸及左尺不足

—       腹脹鼓音,兩脅脹,心下稍陷

—       處方():四逆散3,半夏瀉心湯3,保和丸1,香砂六君子湯2,石斛1,知母1,馬齒莧1,桃仁1,丹皮1,山藥1

 

門診( 100/08/31 )

—       食後欲圊,細長,黃色,風多。2/3鼻胃管灌食,1/3口進食。消化不良。喘-,下肢膚乾無水腫。夜尿3-4行,眠差。口乾,飲可解渴。橫結腸皮膚紅疹無新增。43Kg

—       舌微紅,根膩,餘少苔,微齒痕,少津

—       脈弦澀,關稍鼓,左尺稍沉

—       腹脹鼓音,兩脅脹減,心下稍陷減

—       處方(:四逆散3,半夏瀉心湯3,保和丸1,參苓白朮散4,石斛1,馬齒莧1,桃仁0.5,丹皮0.5,山藥1

 

門診( 100/09/07 )

—       食後欲圊減,日2行,軟,黃色,風多。進食須配湯,消化不良-。夜尿0-3行,眠差。口乾,飲可解渴。橫結腸皮膚疹類似粉刺 43-46.5Kg*記憶力。面色不華

—       舌微紅,根膩,餘少苔,微齒痕,少津

—       脈弦澀,關稍鼓,右寸及左尺稍沉

—       腹脹鼓音,兩脅脹減,多處壓痛

—       處方(:四逆散2.5,半夏瀉心湯3,保和丸1,參苓白朮散4,石斛1,馬齒莧1,桃仁0.5,丹皮0.5,山藥1,竹茹0.5

 

門診( 100/09/14 )

—       咽痰。食後欲圊減,日2行,軟,黃色,風減  進食須配湯,消化不良-。夜尿3行,眠差。口乾,飲可解渴。橫結腸皮膚疹類似粉刺  43-46.5-47Kg*記憶力斷續。面色不華

—       舌微紅,根膩,餘少苔,微齒痕,少津

—       脈弦澀,關稍鼓,左尺稍沉

—       腹脹鼓音減,兩脅脹減,壓痛已無

—       處方(:四逆散1.5,半夏瀉心湯4,保和丸1.5,參苓白朮散3,甘露飲3,馬齒莧0.5,桃仁0.5,丹皮0.5,竹茹0.5

 

門診( 100/09/21 )

—       咽痰難出,咽癢欲咳,頭暈疲倦。食後欲圊減,日2行,成形偏軟,黃色,風減。進食須配湯,消化不良-。夜尿3行,眠差。口乾,飲可解渴  橫結腸皮膚疹類似粉刺。43-46.5-47-49.5Kg*記憶力斷續。面較有血色

—       舌微紅,根膩,餘少苔,微齒痕,微質裂,少津

—       脈弦澀,關稍鼓,右寸稍不足,左尺稍沉

—       腹脹鼓音減,兩脅脹減,多處輕微壓痛

—       處方(:四逆散1.5,半夏瀉心湯4,保和丸1,參苓白朮散3,甘露飲2,馬齒莧0.5,桃仁0.5,丹皮0.5,紫苑1,貝母1

 

門診( 100/09/28 )

—       微咽梗癢。食後欲圊減,日2-3行,成形偏軟,黃色,風減。進食須配湯,消化不良-*夜尿2行,眠差。夜口乾,飲可解渴。橫結腸皮膚疹變紅新增。43-46.5-47-49.5-50Kg*記憶力斷續。面較有血色

—       舌微紅,根膩,餘少苔,微齒痕,微質裂,津可

—       脈弦澀,關稍鼓減,右寸稍不足,左寸尺稍不足

—       腹脹鼓音減,兩脅脹減,多處輕微壓痛

—       處方(:四逆散1.5,半夏瀉心湯4,參苓白朮散3,甘露飲2,馬齒莧3,桃仁0.5,丹皮1,天麻1.5

 

門診( 100/10/05 )

—       微咽梗癢。食後欲圊減,日2-3行,成形偏軟,黃色,風+-。進食須配湯,消化不良-*夜尿3行,眠差。夜口乾,飲可解渴。橫結腸皮膚紅疹減。43-46.5-47-49.5-50-52Kg*記憶力斷續。較怕熱

—       守方

 

門診( 100/10/12 )

—       食後欲圊減,日2-3行,成形偏軟,黃色,風-。進食須配湯,消化不良-*白天眠多,夜尿2行,夜早醒  夜口乾,飲可解渴。橫結腸皮膚紅疹減。43-46.5-47-49.5-50-52-51Kg*記憶力斷續。較怕熱

—       舌微紅黯,根膩,餘少苔,微齒痕,微質裂,津可

—       脈弦微滑澀緩,關稍鼓續減,右寸稍不足,左尺稍不足

—       腹脹鼓音減,兩脅脹減,多處輕微壓痛

—       處方(:四逆散1,半夏瀉心湯3,參苓白朮散4,甘露飲3,馬齒莧1.5,桃仁0.5,丹皮1,天麻1.5,竹茹1

 

門診( 100/10/19 )

—       晨起頭暈2天,目前已無。食後欲圊減,日2-3行,成形偏軟,黃色,風-  進食須配湯,消化不良-*白天眠多,夜尿2行,夜早醒。夜口乾,飲可解渴。橫結腸皮膚紅疹減。43-46.5-47-49.5-50-52-51Kg*記憶力斷續。較怕熱

—       舌微紅黯,根膩,餘少苔,微齒痕,微質裂,津可

—       脈弦微滑澀(硬化)緩,關稍鼓續減

—       腹脹鼓音減,兩脅脹減,心下稍陷,壓痛-

—       處方(:四逆散1,半夏瀉心湯3,參苓白朮散4.5,甘露飲3,馬齒莧1.5,桃仁0.5,丹皮1,天麻1.5,竹茹0.5

 

門診( 100/10/26 )

—       食後欲圊減,日2-3行,成形偏軟,黃色,風-。進食習慣配湯,消化不良-*白天眠多,夜尿2行,夜早醒。夜口乾,飲可解渴。橫結腸皮膚紅疹減。43-46.5-47-49.5-50-52-51-53Kg(原本體重55Kg)*記憶力斷續。較怕熱。*偶頭痛,睡眠後改善

—       舌微紅黯,苔薄膩,邊前少苔,微齒痕,微質裂,津可

—       脈弦微滑澀(硬化)緩,關稍鼓續減,尺內弦,左寸尺不足

—       腹脹鼓音續減,兩脅脹減,心下稍陷,壓痛-

—       處方(:四逆散1,半夏瀉心湯3,參苓白朮散4.5,一貫煎3.5,馬齒莧1.5,桃仁0.5,丹皮0.5,天麻1.5,竹茹0.5

 

治療總結

        病患在住院期間經過中西醫合併治療,腹脹、食慾減低、腹瀉、血便、呼吸痰音、雙下肢水腫、意識不清等皆獲得改善,順利移除氣管內管後,轉至普通病房,進而出院,之後在中醫門診追蹤及調養,後續治療也恢復到發病前的原本體重。

        人體腸道本身即有益生菌,這些益生菌可以穩定腸道菌相,去除腸內病菌;產生抗菌物質,增強宿主免疫力;與致病菌競爭,在腸道上皮細胞附著及形成屏蔽;維持腸道表面保護層完整;改善抗生素造成之腸道益菌減少。人體腸道的益生菌可分為A菌—Lactobacillus acidophilusB—BifidobactriaC—Lactobacillus

        另外還要介紹一個名詞:益生素。益生素是食物中無法消化的成份,能選擇性地促進一種或數種結腸中的益生菌成長,對寄主達到保健功效。益生素可分為多醣類(polysaccharide)的抗性澱粉、纖維素(cellulose)、半纖維素(hemicellulose),膠類(gums),和寡糖類(oligosaccharides)的果寡糖(fructo-oligosaccharides)和麥芽寡糖(isomalto-oligosaccharides)

        除非完全缺乏益生菌(與酵素不同),否則不一定要補充益生菌臨床常見過度攝取益生菌,體質容易變寒,腸道更加蠕動無力,此時只要給予益生菌的養分-益生素(或稱為益菌生),即可幫助益生菌生長,某些中藥具有益生素功效(如下表),在用藥上需依患者體質作不同選擇

        值得一提的是,患者橫結腸皮膚紅疹的情形可以當作腸道毒素改善的指標,我在臨床觀察到許多案例,若是腹部有紅疹可能有便祕、腸道毒素、甚至腸道腫瘤的危險,不可不慎。

 

具有益生素功效的中藥

—       四君子湯、黃耆、人參、黨參、茯苓、刺五加

—       當歸、山藥、黃精、何首烏、枸杞、生地、熟地、女貞子、阿膠、冬蟲夏草、靈芝、杜仲

—       玄參、沙參、蘆根、石斛、五味子

—       澤瀉、豬苓、山楂、萊菔子

—       厚朴、木香、生薑

—       三七、丹參

—       黃連、苦參、馬齒莧、敗醬草

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