文/馥芊中醫診所 院長 李嘉菱
「醫生驚治嗽」雖然是一句俗語,卻也道盡了醫生面對某些咳嗽病人束手無策的窘境。臨床上,我們確實會面對相當複雜的咳嗽病人,但是如果我們能正確地辨證,治癒病人的機會還是很高的。
咳嗽在現代醫學可分為:急性(少於3週)、亞急性(持續3至8週)、慢性(持續超過八週)。
急性咳嗽可由於病毒性上呼吸道感染(最常見原因),急性細菌性鼻竇炎,慢性阻塞性肺病加劇,過敏性鼻炎及環境暴露。較嚴重的原因如肺炎,肺栓塞,心臟衰竭。
亞急性咳嗽最常由於細菌性鼻竇炎或哮喘,也可以發生在感染後(如上呼吸道感染不伴有肺炎)。亞急性咳嗽通常可不經治療而緩解。
慢性咳嗽的原因很多,在成年人,鼻涕倒流綜合徵、哮喘、與胃食道逆流是最常見的三個原因,此外,還須考慮惡性腫瘤,這些原因常可互相伴隨。這些不吸煙的慢性咳嗽患者基本上有正常的胸部X光片,且未服用血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)。
慢性咳嗽常見原因 |
|||
年齡 |
常見原因 |
較少的原因 |
不常見的原因 |
成人 |
血管緊張素轉換酶抑製劑 |
支氣管擴張 |
吸入性肺炎 |
哮喘 |
嗜酸性細胞支氣管炎 |
支氣管肺癌 |
|
支氣管炎 |
感染後 |
其他惡性腫瘤轉移 |
|
胃食道逆流 |
|
喉嚨受刺激 |
|
鼻涕倒流綜合徵 |
|
淋巴瘤 |
|
吸菸或其他刺激物 |
|
持續的肺炎 |
|
|
|
自律神經失調 |
|
|
|
肺膿瘍 |
|
|
|
類肉瘤 |
|
|
|
肺結核 |
|
孩童 |
哮喘 |
異物吸入 |
吸入性肺炎 |
胃食道逆流 |
|
先天結構異常 |
|
呼吸道感染 |
|
囊腫性纖維化 |
|
|
|
環境暴露 |
|
|
|
免疫失調 |
|
|
|
先天纖毛運動異常症 |
|
|
|
自律神經失調 |
|
|
|
妥瑞症 |
|
|
|
肺結核 |
有聲無痰為咳,有痰無聲為嗽,兩者常互相伴隨。中醫在治療慢性咳嗽,會先將西醫最常見的原因做鑑別診斷,若是則依辨證論治加以治療,若非上述所列的原因,再依體質進一步辨證論治。中醫將咳嗽分為外感、內傷二證,外感有風、寒、暑、濕、燥、火之別,內傷則有五臟六腑之異,臨床上常見久咳不癒之患者同時伴有兩者。也就是說,因為正氣不足(免疫力不佳),單用治療外感的解表藥難以痊癒;久咳而仍可能有風邪,風邪可入肺絡的情形,單用扶正之品亦難以痊癒。
治咳嗽需先知道中醫肺的生理功能:肺主氣,包括主呼吸之氣和一身之氣,肺在呼吸調節過程中佔有主導作用;腎為氣之根,腎主納氣,呼吸還需要腎來調節。肺為嬌臟,肺為華蓋,位於五臟六腑的最高處,負責氣的宣發肅降。肺是水之上源,肺開竅於鼻,肺主皮毛,諸氣憤鬱、皆屬於肺,在志為憂悲,在液為涕,在體合皮毛,在竅為鼻。
治咳嗽需重視肺的「宣發」與「肅降」,他們並不是獨立分開,而是有主被動的關係,亦即肺的「宣發」功能正常,其「肅降」的功能才能發生,故治療咳嗽應首重恢復肺的宣發功能,不能見病人咳嗽就認為氣逆只求肅降而重用止咳(降氣、斂氣)之品。
外感咳嗽除了有風、寒、暑、濕、燥、火之別,一般會同時辨別表症(分為表衛及表肺):表衛症如身體痠痛、頭痛、發熱惡寒、流汗,表肺症如噴嚏、鼻水、鼻塞、咽癢、咽痛、咳嗽、呼吸喘促。但是有這些症狀也不一定代表是外感,如過敏性鼻炎是因為過敏而有鼻子的症狀,臨床上還需依症狀出現的時間先後順序及中醫四診作為辨別。
內傷咳嗽需知道中醫如何調整免疫力,中醫從營衛功能、氣血陰陽平衡來調整免疫力,也就是調整體質。營衛的概念來自於<黃帝內經.經脈別論>:『食氣入胃,散精於肝,淫氣於筋。食氣入胃,濁氣歸心,淫精於脈;脈氣流經,經氣歸於肺,肺朝百脈,輸精於皮毛;毛脈合精,行氣於府,府精神明,留於四藏,氣歸於權衡,權衡以平,氣口成寸,以決死生。』『飲入于胃,遊溢精氣,上輸於脾;脾氣散精,上歸於肺;通調水道,下輸膀胱;水精四布,五經並行。合於四時五藏陰陽,揆度以為常也。』
簡而言之,營氣,起源於中焦,入心化赤為血,即由脾胃運化的水穀精微之氣而來,入心化生為血液;衛氣,根源於下焦(腎),起源於中焦(脾胃),開發於上焦(心肺);在營衛的調節中,肝(這裡指的是自律神經功能,與西醫的肝臟不同)主氣的疏發,幫助脾氣散精上歸於肺。所以咳嗽與五臟六腑皆可能有關,營衛的調節以調節肺、脾、腎、心、肝為主,氣血陰陽的虧虛也應適當矯正。
常見許多慢性咳嗽的患者,已經服過許多中西藥而無法痊癒,也沒有器質上的病變,這一類患者多屬於"冷熱咳","陽虛風熱咳嗽"的患者體質偏於陽虛,會比較怕冷,但咳出來痰卻是濃稠的,伴隨變得比較口乾,服了解表清熱藥後陽虛更嚴重而難以痊癒;"陰虛風寒咳嗽"的患者體質偏於陰虛,服了宣肺散寒藥後,呼吸道變得比較乾,痰變濃稠不易咳出;這些冷熱咳患者在治療時的寒熱比例需適當,藥到其所,病除則停藥,以免使體質偏頗加重。
許多慢性咳嗽的患者,本身有器質病變,如慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張、氣喘等,此時需考慮肺部的血液循環問題,整體而言,在肺部有局部的缺血,至於是氣滯、血瘀、痰濕阻滯、氣虛或血虛造成的缺血,可進一步辨別。肺需要"通氣、血液灌注互相配合"才能完成肺呼吸,唐容川"血證論"提到"無血無以補陽",無血無法帶來溫度,引申其義,無血也無法將痰飲或組織滲透液排出,這種情況單是用宣肺或化痰的效果不佳,故肺血虛需使用當歸止咳逆上氣,或是肺血瘀需加活血化瘀通絡之品。有些病患吸到冷空氣就會咳嗽、呼吸喘促、胸悶,屬於肺寒、肺陽虛,使用溫肺或是溫潤之品可以保持肺部水蒸氣的溫度,另外"無血無以補陽"的概念也可應用於此。
咳嗽在病史上須詢問
(1) 時間:白天或下午或晚上;晚上易咳嗽,可能是肺寒或陰虛;每天到了下午逐漸加重,偏於氣虛;剛上班或下班時咳嗽,或上班時咳嗽、假日則緩解,陣咳(咳嗽一段時間之後停止,止後一段時間又作),與自律神經失調有關;不同季節需考慮"時氣"導致的咳嗽。
(2) 加重因子:說話較多後,屬於心肺虛;進食後,須考慮胃及食道的問題,或食物刺激咽喉;吃辛辣刺激食物後,偏於肺胃陰虛,或食物刺激咽喉;吃甜食或油膩之品,偏於脾虛或中焦痰濕;運動後,偏於心虛(氣、血、陰、陽);情緒激動後,與自律神經失調有關;全身遇冷發作,屬於虛寒體質;喉嚨遇冷發作,屬於肺寒、肺陽虛;全身遇風發作,屬於表衛不固;遇冷熱交替發作,屬於營衛不和;肌膚觸冷物發作,屬於衛表虛。
(3) 緩解因子:喝水,喝熱水,休息,環境改變,姿勢改變等。
(4) 伴隨症狀:面紅,胸悶痛,脅痛,下腹痛,尿失禁,呼吸困難,咳到想吐。
(5) 姿勢:躺下加重,可能與胃食道逆流、鼻涕倒流、肺水腫有關。
(6) 咳聲:臨床上患者常常會說他是乾咳,在醫師要求患者咳一聲之後,痰聲非常明顯,不是乾咳而是痰難以咳出,痰難以咳出也不一定是熱痰(因痰黏膠濁而難咳岀),也可能是寒痰(如水飲積於肺,水往低處流而難咳岀)。聽咳聲還可分辨痰的重濁度與多寡,決定化痰藥的方向及劑量;咳聲是否有力,是否伴隨呼吸喘促,決定是否需補益或宣發、肅降肺氣的程度。
(7) 痰的性質與來源:痰在中醫應再細分痰濕水飲,在此廣義稱為痰,痰大致分為寒痰與熱痰,尚有濕痰、寒熱兼夾(痰黏稠,但週邊伴隨泡沫)。臨床上辨痰的黏稠度來區分寒熱,熱爍津液為痰故黏,痰稀有沫則為寒;痰的顏色也很重要,是否為黃色、綠色、鐵鏽色、夾有血絲等。臨床上患者常說他的喉嚨就是有痰,查看咽喉卻發現有鼻涕倒流導致咽喉濾泡增生,所以辨痰的來源很重要,可能來自於鼻腔、咽喉(發炎導致滲液)、胃、肺、系統性原因導致肺水腫等。還有患者會有咳痰不爽的情形,查看咽喉發現痰黏在咽壁上,咽壁輕微腫脹,可能伴隨聲音沙啞,這一類咳嗽通常屬於溼熱咳。
(8) 咽喉:咽癢欲咳仍有外感風邪,咽癢欲清咽則不一定是外感。咽痛欲咳或咳到咽痛的治療方式不同。尚須查看咽喉狀況:咽乾,咽紅,咽壁或咽顎弓潰瘍,扁桃腺腫,咽壁腫脹,咽壁有痰難咳出,咽喉梗阻感,咽喉濾泡或息肉增生。
(9) 大便:肺與大腸相表裡,如果有便秘的問題,腑氣不通,可導致肺氣不宣。
(10) 其他:與感染患者接觸史,用藥史,女性經期,口乾、口苦,噴嚏、鼻水、鼻塞,身體痠痛、頭痛、發熱惡寒、流汗,或其他臟腑的症狀。
門診常見問題集
1. 咳嗽可以吃補氣藥嗎?虛人外感,正氣已虛可以適當使用黃耆、人參等。因為若有賊(邪)入侵家裡,而家裡無大人(氣虛)又怎能驅賊(邪)外出呢?若只一味宣發解表則更虛其虛,表邪入裡愈深,病更難以痊癒。
2. 可以喝川貝枇杷膏嗎?川貝枇杷膏較甜易生痰濕,較滋膩易妨礙消化功能,有痰或消化不好應避免。無外感的情況,乾咳、無痰,伴隨口乾、咽乾的時候可以喝。
3. 何時該止咳?在沒有外感、沒有痰的情況下,咳嗽導致面紅、氣促、胸悶、脅肋疼痛的時候可考慮在宣發之品稍佐以止咳(降氣)或擴張胸廓(寬胸理氣)。
4. 飲食要注意哪些?無論寒熱的咳嗽,均忌食生冷瓜果、燒烤油炸辣之品,如痰多應忌食甜品。
5. 可以使用哪些物理性療法?胸腔物理治療包括腹式呼吸、圓唇吐氣呼吸、拍痰、體位引流、輔助性咳痰呼吸肌訓練、全身性的運動,另外如果痰黏難以咳岀可使用蒸氣吸入治療。
咳嗽穴位保健
合谷:手背第1、2掌骨間,第2掌骨橈側中點處。或拇指、食指併攏時,虎口部隆起最高處。
太淵:仰掌,大拇指後,腕掌側橫紋陷中,按之動脈應手處。
列缺:將拇指、食指打開,兩手虎口交叉,位於掌側橈側之食指指端盡處。
風門:背部第二胸椎棘突下旁開1.5寸處,約與肩胛骨上角相平。
肺俞:背部第三胸椎棘突下旁開1.5寸處。約與肩胛岡內側端相平。
足三里:小腿前外側,外膝眼下3寸(寬約四橫指),脛骨前緣外一橫指(中指)處。虛弱難以咳痰可按壓此穴。
豐隆:小腿前外側,外膝眼與外踝尖連線的中點,脛骨前緣外二橫指(中指)處。痰多可按壓此穴。
留言列表