醫舞定情的部落格

文／馥芊中醫診所 院長 李嘉菱

       「醫生驚治嗽」雖然是一句俗語，卻也道盡了醫生面對某些咳嗽病人束手無策的窘境。臨床上，我們確實會面對相當複雜的咳嗽病人，但是如果我們能正確地辨證，治癒病人的機會還是很高的。

         咳嗽在現代醫學可分為：急性（少於3週）、亞急性（持續3至8週）、慢性（持續超過八週）。

         急性咳嗽可由於病毒性上呼吸道感染（最常見原因），急性細菌性鼻竇炎，慢性阻塞性肺病加劇，過敏性鼻炎及環境暴露。較嚴重的原因如肺炎，肺栓塞，心臟衰竭。

         亞急性咳嗽最常由於細菌性鼻竇炎或哮喘，也可以發生在感染後（如上呼吸道感染不伴有肺炎）。亞急性咳嗽通常可不經治療而緩解。

         慢性咳嗽的原因很多，在成年人，鼻涕倒流綜合徵、哮喘、與胃食道逆流是最常見的三個原因，此外，還須考慮惡性腫瘤，這些原因常可互相伴隨。這些不吸煙的慢性咳嗽患者基本上有正常的胸部X光片，且未服用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）。

有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，兩者常互相伴隨。中醫在治療慢性咳嗽，會先將西醫最常見的原因做鑑別診斷，若是則依辨證論治加以治療，若非上述所列的原因，再依體質進一步辨證論治。中醫將咳嗽分為外感、內傷二證，外感有風、寒、暑、濕、燥、火之別，內傷則有五臟六腑之異，臨床上常見久咳不癒之患者同時伴有兩者。也就是說，因為正氣不足（免疫力不佳），單用治療外感的解表藥難以痊癒；久咳而仍可能有風邪，風邪可入肺絡的情形，單用扶正之品亦難以痊癒。

治咳嗽需先知道中醫肺的生理功能：肺主氣，包括主呼吸之氣和一身之氣，肺在呼吸調節過程中佔有主導作用；腎為氣之根，腎主納氣，呼吸還需要腎來調節。肺為嬌臟，肺為華蓋，位於五臟六腑的最高處，負責氣的宣發肅降。肺是水之上源，肺開竅於鼻，肺主皮毛，諸氣憤鬱、皆屬於肺，在志為憂悲，在液為涕，在體合皮毛，在竅為鼻。

治咳嗽需重視肺的「宣發」與「肅降」，他們並不是獨立分開，而是有主被動的關係，亦即肺的「宣發」功能正常，其「肅降」的功能才能發生，故治療咳嗽應首重恢復肺的宣發功能，不能見病人咳嗽就認為氣逆只求肅降而重用止咳（降氣、斂氣）之品。

外感咳嗽除了有風、寒、暑、濕、燥、火之別，一般會同時辨別表症（分為表衛及表肺）：表衛症如身體痠痛、頭痛、發熱惡寒、流汗，表肺症如噴嚏、鼻水、鼻塞、咽癢、咽痛、咳嗽、呼吸喘促。但是有這些症狀也不一定代表是外感，如過敏性鼻炎是因為過敏而有鼻子的症狀，臨床上還需依症狀出現的時間先後順序及中醫四診作為辨別。

內傷咳嗽需知道中醫如何調整免疫力，中醫從營衛功能、氣血陰陽平衡來調整免疫力，也就是調整體質。營衛的概念來自於＜黃帝內經．經脈別論＞：『食氣入胃，散精於肝，淫氣於筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精於脈；脈氣流經，經氣歸於肺，肺朝百脈，輸精於皮毛；毛脈合精，行氣於府，府精神明，留於四藏，氣歸於權衡，權衡以平，氣口成寸，以決死生。』『飲入于胃，遊溢精氣，上輸於脾；脾氣散精，上歸於肺；通調水道，下輸膀胱；水精四布，五經並行。合於四時五藏陰陽，揆度以為常也。』

簡而言之，營氣，起源於中焦，入心化赤為血，即由脾胃運化的水穀精微之氣而來，入心化生為血液；衛氣，根源於下焦（腎），起源於中焦（脾胃），開發於上焦（心肺）；在營衛的調節中，肝（這裡指的是自律神經功能，與西醫的肝臟不同）主氣的疏發，幫助脾氣散精上歸於肺。所以咳嗽與五臟六腑皆可能有關，營衛的調節以調節肺、脾、腎、心、肝為主，氣血陰陽的虧虛也應適當矯正。

常見許多慢性咳嗽的患者，已經服過許多中西藥而無法痊癒，也沒有器質上的病變，這一類患者多屬於＂冷熱咳＂，＂陽虛風熱咳嗽＂的患者體質偏於陽虛，會比較怕冷，但咳出來痰卻是濃稠的，伴隨變得比較口乾，服了解表清熱藥後陽虛更嚴重而難以痊癒；＂陰虛風寒咳嗽＂的患者體質偏於陰虛，服了宣肺散寒藥後，呼吸道變得比較乾，痰變濃稠不易咳出；這些冷熱咳患者在治療時的寒熱比例需適當，藥到其所，病除則停藥，以免使體質偏頗加重。

許多慢性咳嗽的患者，本身有器質病變，如慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張、氣喘等，此時需考慮肺部的血液循環問題，整體而言，在肺部有局部的缺血，至於是氣滯、血瘀、痰濕阻滯、氣虛或血虛造成的缺血，可進一步辨別。肺需要＂通氣、血液灌注互相配合＂才能完成肺呼吸，唐容川＂血證論＂提到＂無血無以補陽＂，無血無法帶來溫度，引申其義，無血也無法將痰飲或組織滲透液排出，這種情況單是用宣肺或化痰的效果不佳，故肺血虛需使用當歸止咳逆上氣，或是肺血瘀需加活血化瘀通絡之品。有些病患吸到冷空氣就會咳嗽、呼吸喘促、胸悶，屬於肺寒、肺陽虛，使用溫肺或是溫潤之品可以保持肺部水蒸氣的溫度，另外＂無血無以補陽＂的概念也可應用於此。

咳嗽在病史上須詢問

(1)   時間：白天或下午或晚上；晚上易咳嗽，可能是肺寒或陰虛；每天到了下午逐漸加重，偏於氣虛；剛上班或下班時咳嗽，或上班時咳嗽、假日則緩解，陣咳（咳嗽一段時間之後停止，止後一段時間又作），與自律神經失調有關；不同季節需考慮＂時氣＂導致的咳嗽。

(2)   加重因子：說話較多後，屬於心肺虛；進食後，須考慮胃及食道的問題，或食物刺激咽喉；吃辛辣刺激食物後，偏於肺胃陰虛，或食物刺激咽喉；吃甜食或油膩之品，偏於脾虛或中焦痰濕；運動後，偏於心虛（氣、血、陰、陽）；情緒激動後，與自律神經失調有關；全身遇冷發作，屬於虛寒體質；喉嚨遇冷發作，屬於肺寒、肺陽虛；全身遇風發作，屬於表衛不固；遇冷熱交替發作，屬於營衛不和；肌膚觸冷物發作，屬於衛表虛。

(3)   緩解因子：喝水，喝熱水，休息，環境改變，姿勢改變等。

(4)   伴隨症狀：面紅，胸悶痛，脅痛，下腹痛，尿失禁，呼吸困難，咳到想吐。

(5)   姿勢：躺下加重，可能與胃食道逆流、鼻涕倒流、肺水腫有關。

(6)   咳聲：臨床上患者常常會說他是乾咳，在醫師要求患者咳一聲之後，痰聲非常明顯，不是乾咳而是痰難以咳出，痰難以咳出也不一定是熱痰（因痰黏膠濁而難咳岀），也可能是寒痰（如水飲積於肺，水往低處流而難咳岀）。聽咳聲還可分辨痰的重濁度與多寡，決定化痰藥的方向及劑量；咳聲是否有力，是否伴隨呼吸喘促，決定是否需補益或宣發、肅降肺氣的程度。

(7)   痰的性質與來源：痰在中醫應再細分痰濕水飲，在此廣義稱為痰，痰大致分為寒痰與熱痰，尚有濕痰、寒熱兼夾（痰黏稠，但週邊伴隨泡沫）。臨床上辨痰的黏稠度來區分寒熱，熱爍津液為痰故黏，痰稀有沫則為寒；痰的顏色也很重要，是否為黃色、綠色、鐵鏽色、夾有血絲等。臨床上患者常說他的喉嚨就是有痰，查看咽喉卻發現有鼻涕倒流導致咽喉濾泡增生，所以辨痰的來源很重要，可能來自於鼻腔、咽喉（發炎導致滲液）、胃、肺、系統性原因導致肺水腫等。還有患者會有咳痰不爽的情形，查看咽喉發現痰黏在咽壁上，咽壁輕微腫脹，可能伴隨聲音沙啞，這一類咳嗽通常屬於溼熱咳。

(8)   咽喉：咽癢欲咳仍有外感風邪，咽癢欲清咽則不一定是外感。咽痛欲咳或咳到咽痛的治療方式不同。尚須查看咽喉狀況：咽乾，咽紅，咽壁或咽顎弓潰瘍，扁桃腺腫，咽壁腫脹，咽壁有痰難咳出，咽喉梗阻感，咽喉濾泡或息肉增生。

(9)   大便：肺與大腸相表裡，如果有便秘的問題，腑氣不通，可導致肺氣不宣。

(10)   其他：與感染患者接觸史，用藥史，女性經期，口乾、口苦，噴嚏、鼻水、鼻塞，身體痠痛、頭痛、發熱惡寒、流汗，或其他臟腑的症狀。

門診常見問題集

1.      咳嗽可以吃補氣藥嗎？虛人外感，正氣已虛可以適當使用黃耆、人參等。因為若有賊(邪)入侵家裡，而家裡無大人（氣虛）又怎能驅賊(邪)外出呢？若只一味宣發解表則更虛其虛，表邪入裡愈深，病更難以痊癒。

2.      可以喝川貝枇杷膏嗎？川貝枇杷膏較甜易生痰濕，較滋膩易妨礙消化功能，有痰或消化不好應避免。無外感的情況，乾咳、無痰，伴隨口乾、咽乾的時候可以喝。

3.      何時該止咳？在沒有外感、沒有痰的情況下，咳嗽導致面紅、氣促、胸悶、脅肋疼痛的時候可考慮在宣發之品稍佐以止咳（降氣）或擴張胸廓（寬胸理氣）。

4.      飲食要注意哪些？無論寒熱的咳嗽，均忌食生冷瓜果、燒烤油炸辣之品，如痰多應忌食甜品。

5.      可以使用哪些物理性療法？胸腔物理治療包括腹式呼吸、圓唇吐氣呼吸、拍痰、體位引流、輔助性咳痰呼吸肌訓練、全身性的運動，另外如果痰黏難以咳岀可使用蒸氣吸入治療。

咳嗽穴位保健 

合谷：手背第1、2掌骨間，第2掌骨橈側中點處。或拇指、食指併攏時，虎口部隆起最高處。

太淵：仰掌，大拇指後，腕掌側橫紋陷中，按之動脈應手處。

列缺：將拇指、食指打開，兩手虎口交叉，位於掌側橈側之食指指端盡處。

風門：背部第二胸椎棘突下旁開1.5寸處，約與肩胛骨上角相平。

肺俞：背部第三胸椎棘突下旁開1.5寸處。約與肩胛岡內側端相平。

足三里：小腿前外側，外膝眼下3寸（寬約四橫指），脛骨前緣外一橫指（中指）處。虛弱難以咳痰可按壓此穴。

豐隆：小腿前外側，外膝眼與外踝尖連線的中點，脛骨前緣外二橫指（中指）處。痰多可按壓此穴。