文／中醫內科 主治醫師 李嘉菱
魏先生幾年前發現胃癌，在接受手術合併膽囊切除後仍飽受胃痛的折磨，反覆接受胃鏡檢查發現：胃切除手術縫接處癒合良好，膽汁逆流伴隨胃炎，被診斷為膽汁逆流性胃炎。
膽汁逆流性胃炎可因胃排空減慢、胃十二指腸收縮不協調、幽門括約肌功能失調或曾接受降低幽門功能的手術（幽門是胃連接十二指腸的括約肌）等原因，造成含有膽汁、胰液的十二指腸內容物反流入胃。
膽汁對胃或食道黏膜的傷害
膽汁含有有機物（膽酸、膽紅素、卵磷脂、膽固醇等）、無機離子、水，膽汁在肝臟形成，於膽囊濃縮後注入十二指腸，協助消化與吸收脂肪，並幫助不需要的膽紅素與膽固醇排出體外。
膽汁中的膽酸、膽鹽為脂溶性物質，對胃黏膜表面黏液有清除作用，破壞上皮細胞脂蛋白層，抑制胃黏膜保護酶活性及胃黏膜碳酸鹽的分泌，使胃黏液溶解從而失去屏障功能；還可以降低胃內酸度，使血清泌素升高，胃泌素增加，鬆弛幽門括約肌，加重膽汁反流。
膽汁中的卵磷脂與胰液中的磷脂酶A相互作用形成溶血卵磷脂，它具有更強的黏膜破壞作用，能夠與膽汁、胰酶一起破壞黏膜屏障。這些含有膽汁、胰液的十二指腸內容物反流入胃，連同胃酸-胃蛋白酶共同損傷胃粘膜，造成胃黏膜的慢性發炎。
膽汁逆流性胃炎的臨床表現
1. 上腹部不適、脅肋不舒、噁心、嘔吐、泛酸、嘈雜。
2. 和其他胃炎比較不同的是可能會有較明顯『口苦』的症狀。
3. 膽汁如果逆流至食道會造成火燒心或胸悶，逆流至咽喉也會造成咳嗽。
膽汁逆流性胃炎的內視鏡表現
1. 食道或胃腔有淡黃色至黃綠色膽汁。
2. 食道或胃粘膜彌漫性充血、黏膜皺襞水腫，或可見糜爛、充血，甚至出血，病變以胃竇部最為嚴重。
中醫『膽倒』與『膽汁逆流』理論來源
中醫古籍提到關於『膽』的論述如《靈樞·本臟》：「膽者，中精之腑」；《脈經》：膽汁，乃「肝之餘氣，泄於膽，聚而成精」；《難經正義》：膽汁「感肝木之氣化而成，人食後小腸飽滿，腸頭上逼膽囊，使其汁流入小腸之中，以融化食物，而利傳渣滓」。《黃元御醫書十一種》：「木生於水，水長土旺，土氣沖和則肝隨脾升，膽隨胃降」。
傳統中醫學中並無膽汁逆流性胃炎的病名，但張錫純在《醫學衷中參西錄》曾經提到『膽倒』的醫案：「許宣治一兒十歲，從戲臺倒跌而下，嘔吐苦水，綠如菜汁。許曰：此＂膽倒＂也，膽汁傾盡則死矣。方用溫膽湯加棗仁、代赭石，正其膽腑。可名正膽湯，一服吐止。」另一醫案：「治嘔吐，因胃氣上逆、膽火上沖者，用鎮逆湯。」其方劑組成為生赭石、青黛、法半夏、生杭芍、龍膽草、吳茱萸、生薑、野台參。
綜合以上論述，『脾胃虛弱』是膽汁逆流性胃炎發病之本，『膽胃不和、膽汁上溢』是膽汁逆流性胃炎發病的重要病機，而膽汁逆流主要與三方面有關：一、肝膽脾胃互相影響：肝膽正常疏泄，有利於脾胃升清降濁的功能；二、肝膽互為表裡：肝氣能助膽汁的疏泄；三、膽胃功能相關：胃乃六腑之一，腑以通降為順，若胃失和降，使『膽隨胃降』功能喪失，膽汁上溢傷及胃絡則發為本病。
膽汁為何會逆流？
1. 幽門括約肌張力下降
(1) 正常情況下，幽門是收縮關閉的，當胃內食物進入十二指腸時，幽門則開放，當食物排空後，幽門則收縮關閉，能防止膽汁逆流入胃。在消化過程中有時也會有少量十二指腸液逆流入胃，這屬於『生理性反流』。因為逆流時間短暫，逆流量小，加之胃竇部充分的蠕動能將通過幽門的少量十二指腸內容物清除，故不會損害胃黏膜的正常屏障功能。
(2) 正常人無論是否處於消化期，由於胃竇-幽門-十二指腸的協調運動，一般不會發生十二指腸-胃逆流，但如果幽門括約肌張力下降， 甚或Billroth手術（胃癌手術）後，胃竇-幽門-十二指腸協調運動失常，十二指腸內壓力高於胃內壓，就會產生膽汁反流。中醫認為『脾主肌』，幽門括約肌張力下降可以從『益氣健脾，和胃降逆』著手。
2. 膽囊切除術後
(1) 膽囊可以濃縮膽汁、儲存膽汁、緩解膽管的壓力，有規律地排放膽汁。接受膽囊切除術後膽管壓力相對增高，膽管向腸腔排放膽汁的衝擊力增大，並可因十二指腸的逆蠕動、幽門的異常開放而導致膽汁逆流至胃。
(2) 鹼性的膽汁為逆流致胃內呈低酸或無酸環境，導致胃內細菌過度生長。在這些細菌的作用下，結合膽酸轉變成更具有毒性作用的游離膽酸而進一步損傷胃粘膜。
(3) 膽囊收縮素(CCK)可調節胃排空和十二指腸的運動，膽囊切除術後CCK增高，導致膽汁逆流。
(4) 膽囊切除手術後膽汁成分改變，次級膽酸、去氧膽酸成為主要膽酸成分，此類膽酸成分比原來的膽酸對胃粘膜的損傷更為嚴重。
3. 胃遠端切除術後
胃遠端切除術後，幽門功能缺失以致膽汁、十二指腸液逆流入胃內，破壞
胃黏膜屏障，H+逆向轉移，釋放組織胺而損傷胃黏膜。
4. 情志因素
可因情志抑鬱，肝氣鬱滯日久化火，或暴躁易怒，肝火移行於膽，膽火內燔，中精之府受擾，精汁因火迫而不得內守，橫逆犯胃，導致胃失和降，膽汁隨胃氣上逆而損傷胃黏膜。中醫可以從『清肝解鬱，疏肝利膽』著手。
5. 飲食因素
常見恣食肥甘厚味，釀生濕熱，或濕熱外侵，聚於膽腑，濕熱熏蒸，膽汁不循常道，逆流入胃而損傷胃黏膜。中醫可以從『清利濕熱，疏肝利膽』著手。
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